刘波医生的科普号

很有一段时间没有在好大夫网站更新我的文章了，惭愧。今天，我们再次谈一下“耳石症”，一个眩晕医师不得不说的话题。大约十年前，我刚开始看眩晕门诊，那时来耳鼻咽喉科就诊的眩晕患者还不算多，很多患者是由于同时有耳聋才来就诊，所以那个时候，梅尼埃病患者的比例比较高。慢慢的，有一些耳石症的患者也在我的门诊得到诊断和治疗。有趣的是，当时，我需要花很多时间给患者解释什么是“耳石症”，患者呢？将信将疑，当然得到治疗后还是肯定和开心的。后来，情况有了一些变化，慢慢的找上门的病人增加了，其中“耳石症”所占的比例渐渐多了起来，很多患者一坐在医生面前，就说“我是耳石症，请帮我复位”、“外面医生说我是耳石症”、“我在外地做了耳石复位，效果不好”等等。这要感谢这几年的科普宣传，使很多患者认识到这个疾病的存在，而不是一味的说自己得的是“颈椎病”或者“脑供血不足”。这是很好的事情，眩晕的诊疗算是在向正规的道路上走，但其实我们医师还有很多的事情需要做。病人呢，也需要更加全面的了解“耳石症“。下面，我讲几件事情：耳石症的机制并不清楚！目前关于耳石症，科学上叫做“良性阵发性位置性眩晕”，其具体的机制尚不清楚，虽然有“半规管结石学说”、“壶腹嵴顶结石学说”，但这些学说并未得到科学上的证实。虽然按照这个学说，我们治好了很多患者，但终归耳石是否按照学说所讲的那样，在半规管内的移动并未得到一手的证据。所以，我们只能说，耳石症的病因可能是耳石脱落。这还需要科学家继续努力工作。诊断问题。目前很多疾病的诊断是有标准的，有的是国际标准，有的是国内标准，不管怎样的标准，这些都是行业内的行为准则，医师的临床工作也应该按照标准进行，不可以任意作为。“耳石症”目前有很多不同版本的诊断和治疗标准，国内的和国际的都有，目前通行的标准中，对耳石症的“确定诊断”要求是必须符合两个基本条件：一是典型的病史、二是典型的变位试验结果。应该说是要确定诊断，必须缺一不可。如果都不具备，则肯定不能诊断。如果只满足一个条件呢？则需要具体分析，结合病史、结合症状以及变位试验的结果，综合考虑。治疗问题。治疗方法很多，同一种类型的耳石症，有不同的治疗技术。不管怎样，如果是“确定诊断”的耳石症，治疗效果还是很好的。需要多次复位的患者其实不多。有的患者耳石复位后有遗留头昏问题，这个我们以后可以详细讲一下。如果合并其他的疾病，包括与其他眩晕疾病共病，则治疗可能要麻烦一些。今天，我们先讲这么多。关于耳石症这个不得不说的话题，我想以后会有很多话题可以和大家交流。谢谢大家！

近年来，随着大家对眩晕诊疗工作的重视，越来越多的眩晕患者得到了正确的诊治。其中一个必谈的话题就是耳石症。这里我给大家讲讲这个病有关的小知识：耳石症是大家的简称，它的正式名称叫做“良性阵发性位置性眩晕”（BPPV），耳石症是基于它的病因学而起的名字，便于大家称呼。耳石是我们内耳的小结构，因为它是碳酸钙成分，所以叫“石”，正常时它是有生理作用的，比如感受他们坐车时加速、电梯的加速减速运动等，它从正常的地方脱落了可以导致我们的眩晕发作。那么，有哪些情况要怀疑自己得了“耳石症”呢？比如，起床时、躺下时、在床上翻身时、抬头取物时，低头系鞋带时，突然出现的时间短暂的视物旋转感。这时就要高度怀疑了。再者说，如果不是上面几种情况下出现的眩晕感呢？或者眩晕的时间特别长呢？这些在临床上可以经常看到，如果不典型，则是其他的位置性眩晕疾病的可能性较大，可以通过前庭功能检查，或其他的相关检查进行鉴别。再谈谈颈椎病或颈性眩晕，这个是大家经常给自己眩晕下的诊断，当然也有医生这样说诊断。病人多是很多类似耳石症或位置性眩晕的症状，其中来我科看眩晕门诊的很多患者都曾在外面的医院按照这个诊断和治疗。实际上，目前国内外没有被大家公认的颈性眩晕标准。但就我们现在对眩晕的认识而言，可能还有待继续探讨这个颈性眩晕。最后，谈谈耳石症的诊疗费用。最近有上海的医生做了一个调查，很多耳石症患者在最后被正确诊断治疗之前，平均看了8个科室，费用花销在5000元人民币左右，还有的患者打针、住院等等，花销很大。实际上，这是大家缺乏对耳石症的正确认识导致的。我也会多给大家做些介绍。我们对耳石症治疗是耳石复位，这个费用是不高的。除非复位后患者有头昏感，不稳感，或者不是耳石症的其他类型眩晕病变，可能会用些药或进行进一步检查。 在此，呼吁大家关注自己的健康，重视耳石症，这些眩晕和平衡障碍疾病的危害我会在以后的科普中和大家介绍。

敬告各位病友：武汉协和医院新门诊已经启用，现在新门诊的地方在解放大道上，SOGO商场对面，中山公园旁，新门诊就医环境大为改善，检查和诊室在一起，以后患者再也不必到处跑上跑下的找检查地点了。本人的诊室在七楼A区501（7A501）。

有关梅尼埃病（即美尼尔病）的诊断，大家可以看看我的科普文章：《梅尼埃病诊断依据》。但病人患病可不是按照书上讲的那样症状依次出现，尤其对于梅尼埃病这样的慢性疾病。综合自己几年来的经验，梅尼埃病患者的症状出现可谓各不一样，至少不尽相同。1. 有的以突发性聋首次出现症状，在随后的1-2年中，再慢慢出现反复眩晕发作。2. 有的以间断耳鸣或耳闷出现，没有听力下降，有或没有眩晕发作；3. 极个别以跌倒出现症状；4. 听力很差才就诊，追问时才有眩晕发作和其他症状。患者的耐受性可谓“很强大”。多见于农村患者。......不断更新中

2006年贵阳会议修订的梅尼埃病的诊断依据如下：1、发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识障碍。2、波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。3、伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4、排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。梅尼埃病可疑诊断（梅尼埃病待诊）：1、仅有一次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。2、发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。听力正常，不伴耳鸣和耳胀满感。3、波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。 符合以上任何一条为可疑诊断。对于可疑诊断者根据条件可进一步行甘油试验、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查。

中华医学会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2006年贵阳会议制订了BPPV的诊断依据如下：一．诊断BPPV的变位实验1．Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或前半规管BPPV的常用方法。2．滚转试验（roll maneuver）：是确定外半规管BPPV的最常用的方法。二．BPPV变位检查的眼震特点1．后半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成20°~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转行眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间<1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。2．前半规管BPPV的眼震特点：患者头向患侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成20°~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间<1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。3．外半规管BPPV的眼震特点：管结石症在双侧变位检查均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间<1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。三．诊断依据1．头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期（<30s）和疲劳性。

耳鸣指患者耳内或头内有声音的主观感觉，但其体外环境中并无相应声源，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状。一般人群中17%有不同程度的耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%。引起耳鸣的常见疾病有外耳道炎、耵聍栓塞、急性中耳炎、慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓室积液、耳硬化等外耳和中耳疾病；以及梅尼埃病、听神经瘤、噪声性聋、药物中毒性聋、老年性聋等内耳疾病。 对于耳鸣的医学评价，包括有：①一般医学评价；②神经耳科学检查评价；③耳蜗及前庭功能检查评价；④耳鸣检查评价。目前耳鸣的临床治疗方法均是各自对一部分患者有效，对另一部分患者则无效，故需要根据患者个人实际情况具体分析，个体化治疗。一． 病因治疗：找到原发病变，并采取特殊治疗，效果较好。如病因无法确定，却确定病因而难以治疗，则病因治疗较为困难。二．药物治疗：至今尚未发现可以彻底治愈耳鸣的药物，但某些药物对耳鸣有短期疗效。1．改善耳蜗血供。应用血管扩张剂，如β-histine、 前列腺素E2，钙离子拮抗剂如西比灵、尼莫地平等，金纳多（银杏叶提取物注射液）、赛莱乐（盐酸丁咯地尔片）是改善内耳微循环的常用药。2．改善内耳组织的能量代谢：三磷酸腺苷和辅酶A等营养物质有助于细胞能量代谢与呼吸链功能，改善微循环，对早期耳蜗病变所致耳鸣可以选用。3．利多卡因及其他抗惊厥药：利多卡因等局部麻醉药对神经轴突接合处有阻滞作用，以控制听觉传导通路上异常节律的过度活动，达到治疗耳蜗或蜗后病变所导致的外周性或中枢性耳鸣，一般认为60%~80%短期有效。对低频耳鸣的效果优于高频耳鸣。抗惊厥药物如氯硝安定，有临床试验证明有效率可达73.8% ，在停药后仍可维持不同程度的改善。而酰胺咪嗪（卡马西平），则有报道表明对利多卡因有效者效果较好，但副作用较大，需关注肝肾功能等。此外还有去氧苯比妥（扑痫酮，副作用较卡马西平小）、盐酸妥卡因酸等。4．肌肉松弛剂：对头颈部有紧张感的耳鸣患者较为适合。麦奥纳，150mg/d口服两周对耳鸣有明显疗效。5．抗焦虑、抗抑郁药物：国内外多项研究表明耳鸣与心理问题互相影响，在耳鸣治疗过程中对心理问题的干预也十分重要。而抗焦虑抗抑郁药物有不同程度的副作用，有些甚至加重耳鸣，故用药需谨慎，不可过量，常见的如多率平、舒乐安定等。6．中医与中成药治疗：针灸治疗对部分患者有效。中医方剂辨证施治，亦有很多针对耳鸣的药方。中成药常用的有：脾虚耳鸣考虑使用补中益气丸、归脾丸，痰湿耳鸣考虑陈夏六君子丸，严重失眠伴耳鸣的考虑使用七叶神安片、朱砂安神丸。二． 掩蔽疗法耳鸣掩蔽疗法实际上是耳鸣的抑制疗法。通过外界（如耳鸣掩蔽器）给予选择过的与患者耳鸣主音调和响度匹配的特定外界声，通过给予这一定的频率及强度的声刺激纯音和窄带噪声，抑制耳蜗或蜗神经的自发性兴奋增强的活动，降低异常自发放电活动，从而达到减轻或消除耳鸣的目的。该疗法需长期（三个月以上）坚持治疗，疗效可达80%以上，对患者的依从性要求较高。 此外，耳蜗埋植电极与助听器佩戴均报道对耳鸣治疗有效，前者效果优于后者。有报道耳蜗埋植电极后86% ～92% 的患者耳鸣减轻，仅有10%的患者在耳蜗埋植电极后感觉耳呜加重。对于有一定听力损失的患者，助听器也是不错的选择，现已有一种耳鸣助听器，将耳鸣抑制器与助听器的功能有机结合，专门针对伴耳鸣的听力下降的患者。三． 生物反馈疗法耳鸣是一类与紧张状态相关的病症，生物反馈疗法是利用不同的生物反馈信号训练患者进入松弛状态，使患者有意识地控制身体对耳鸣的感受，恢复体内平衡状态。四． 电刺激疗法利用电流直接刺激听觉系统来抑制耳鸣的方法，治疗对象主要为耳蜗性病变之耳鸣患者。五． 经颅磁刺激疗法有证据显示耳鸣是由左颞上回过度兴奋引起的，而重复经颅磁刺激（rTMS）可以抑制这种异常活动。而此新方法疗效及具体方法尚不确定，有潜在副作用可能，需谨慎对待。最近有研究表明，PET检测尚不支持rTMS抑制听皮层的证据。六． 耳鸣再训练疗法（TRT）近年来，根据中枢系统的可塑性，降低机体对耳鸣的反应，从而达到机体对耳鸣的习服的新方法。它包括指导性咨询和声治疗。该疗法已得到国际上普遍认可。七． 手术治疗体声的某些病因，在有手术指征时，可以行手术治疗。如梅尼埃病引起的耳鸣可根据不同情况行内淋巴囊减压或分流术、交感神经节切除或前庭神经切除等手术。耳鸣对患者的工作生活带来了难以名状的痛苦，而耳鸣治疗技术较多，新技术的应用尚存在潜在副作用，所以在临床工作中，应严格评估患者的耳鸣病因及性质，个体化分析病例，综合选择适合的治疗方案，才能更有效地为患者解除病痛。

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